Fale upałów a hiponatremia u pacjentów z padaczką – nowe dane

Czy ekstremalne warunki pogodowe zwiększają ryzyko hiponatremii u pacjentów z padaczką?

W 2024 roku – najgorętszym roku w historii pomiarów – włoscy neurolodzy zaobserwowali niepokojący wzrost liczby hospitalizacji pacjentów z padaczką z powodu objawowej hiponatremii. Badanie opublikowane w Epilepsia jako pierwsze szczegółowo analizuje związek między zmiennymi klimatycznymi a ryzykiem wystąpienia hiponatremii u osób przyjmujących karbamazepinę (CBZ) lub jej pochodne – okskarbamazepinę (OXC) i eslkarbamazepinę (ESL).

Prospektywne badanie kohortowe przeprowadzono w Klinice Epilepsji Uniwersytetu Magna Graecia w Katanzaro (Kalabria, południowe Włochy) – regionie szczególnie narażonym na zmiany klimatyczne ze względu na swoje położenie geograficzne. Kalabria, jako wąski półwysep pomiędzy Morzem Tyrreńskim a Jońskim, doświadcza nasilających się fal upałów i tzw. nocy tropikalnych (temperatury nocne utrzymujące się powyżej 20°C).

Kogo objęła analiza i jak prowadzono obserwację?

Badaniem objęto 105 dorosłych pacjentów z padaczką ogniskową leczonych co najmniej jednym z tzw. leków docelowych (CBZ, OXC lub ESL), którzy mieli udokumentowany pomiar stężenia sodu w surowicy w 2024 roku. Spośród nich 17 osób (16,2%) – 6 kobiet i 11 mężczyzn, średnia wieku 56,7±16,4 lat – wymagało wizyty ambulatoryjnej lub hospitalizacji z powodu objawów związanych z hiponatremią. Pozostałe 88 osób (83,8%) stanowiło grupę kontrolną – miały prawidłowe stężenie sodu i nie zgłaszały objawów hiponatremii.

Kryteria włączenia do grupy przypadków obejmowały: wiek ≥18 lat, rozpoznanie padaczki ogniskowej według kryteriów ILAE, leczenie co najmniej jednym z leków docelowych, spontaniczne zgłoszenie objawów sugerujących hiponatremię (zaburzenia zachowania, dezorientacja, ataksja chodu z upadkami, zwiększona częstość napadów), udokumentowane stężenie sodu poniżej 135 mmol/l oraz miejsce zamieszkania w regionie Kalabrii.

Hiponatremię klasyfikowano jako łagodną (sód 130-134 mmol/l), umiarkowaną (120-129 mmol/l) lub ciężką (<120 mmol/l). Wśród 17 przypadków: 1 miał łagodną hiponatremię, 13 umiarkowaną, a 3 ciężką.

Jak zmienne klimatyczne wpływały na częstość hospitalizacji?

Zespół badaczy przeprowadził szczegółową analizę klimatyczną wykorzystując dane ze stacji meteorologicznej WMO/GAW w Lamezia Terme oraz system reanaliz ECMWF ERA5. Analizowano szeroki zakres parametrów: średnią, minimalną i maksymalną temperaturę dobową, wilgotność względną, 5-dniowe średnie kroczące, indeks ciepła oraz występowanie fal upałów i nocy tropikalnych.

Wyniki wykazały wyraźną sezonowość – 70,6% przypadków wystąpiło między czerwcem a sierpniem, przy czym lipiec był miesiącem z największą liczbą zdarzeń (5 z 17, w tym 2 w tym samym dniu – 15 lipca 2024). Liczba przypadków w poszczególnych miesiącach silnie korelowała z miesięcznymi temperaturami mierzonymi na stacji LMT (R²=0,57; p=0,005).

Szczególnie istotna okazała się korelacja z falami upałów – liczba przypadków miesięcznie wykazywała dodatnią korelację z sumą i średnią godzin przekraczających 90. percentyl temperatury (R²=0,62; p=0,002) oraz 97,5. percentyl (R²=0,44; p=0,019). Znaleziono również znaczącą korelację między miesięcznymi przypadkami a liczbą dni przekraczających średnią najwyższych temperatur dobowych z lat 2015-2024 (R²=0,68; p<0,001) oraz z nocami tropikalnymi (R²=0,65; p<0,001).

“Nasze wyniki sugerują, że uporczywie wyższe średnie temperatury, w połączeniu z nocami tropikalnymi, mogą wyzwalać objawy hiponatremii indukowanej lekami u osób z dodatkowymi czynnikami ryzyka, takimi jak starszy wiek lub politerapia” – piszą autorzy badania.

Które czynniki najsilniej zwiększają ryzyko objawowej hiponatremii?

Wieloczynnikowa analiza regresji logistycznej zidentyfikowała dwa niezależne czynniki predykcyjne hospitalizacji z powodu objawowej hiponatremii: starszy wiek w momencie obserwacji (OR=1,07 na każdy rok życia, 95% CI: 1,03-1,12; p=0,001) oraz ekspozycja na OXC/ESL w porównaniu z CBZ (OR=4,15, 95% CI: 1,20-14,32; p=0,02).

Analiza poszczególnych zmiennych klimatycznych jako czynników predykcyjnych hospitalizacji wykazała, że największe ryzyko wiązało się z falami upałów (OR=4,87, 95% CI: 1,75-13,50; p=0,002, q=0,008), następnie z nocami tropikalnymi (OR=2,72, 95% CI: 1,02-7,27). Średnia temperatura dobowa również wykazywała istotny związek (OR=1,17, 95% CI: 1,06-1,29; p=0,002, q=0,008), podobnie jak jej wartości ekstremalne – temperatura minimalna (OR=1,12, 95% CI: 1,03-1,22; p=0,010, q=0,03) i maksymalna (OR=1,19, 95% CI: 1,08-1,32; p=0,0007, q=0,008).

Co istotne, zmienne związane z wilgotnością względną nie osiągnęły istotności statystycznej, co wskazuje, że temperatura – a nie wilgotność – jest głównym czynnikiem klimatycznym wpływającym na ryzyko objawowej hiponatremii u tych pacjentów.

Jakie były cechy demograficzne i kliniczne hospitalizowanych pacjentów?

Porównanie grupy przypadków z grupą kontrolną wykazało istotne różnice w kilku parametrach. Pacjenci hospitalizowani byli znacząco starsi – średni wiek w momencie obserwacji wynosił 56,7±16,4 lat vs 41,3±16,9 lat w grupie kontrolnej (p=0,001). Również średni wiek wystąpienia padaczki był wyższy: 31,1±18,9 lat vs 13,5±12,8 lat (p=0,0001).

W grupie przypadków częściej występowała dieta niskosodowa związana z nadciśnieniem tętniczym – 41,2% vs 13,6% w grupie kontrolnej (p=0,001). To istotna obserwacja, gdyż ograniczenie spożycia sodu może dodatkowo zwiększać wrażliwość na hiponatremię indukowaną lekami.

Nie stwierdzono istotnych różnic między grupami pod względem: płci, częstości napadów, obecności zmian strukturalnych w mózgu, oporności na leczenie, liczby przyjmowanych leków przeciwpadaczkowych czy stosowania klimatyzacji w miejscu zamieszkania. Co ciekawe, 33-punktowy Indeks Kruchości (Frailty Index) nie różnił się między grupami – 52,9% przypadków miało FI<0,20, co sugeruje, że zmienne klimatyczne mogą wywoływać objawy hiponatremii nawet u pacjentów nieobciążonych znaczną kruchością.

Warto podkreślić, że większość przypadków (13 z 17) dotyczyła hiponatremii umiarkowanej, a nie ciężkiej, co wskazuje, że ekstremalne warunki klimatyczne mogą powodować objawy kliniczne nawet przy stosunkowo niewielkim obniżeniu stężenia sodu.

Dlaczego rok 2024 był wyjątkowy pod względem klimatycznym?

Analiza danych klimatycznych z dekady 2015-2024 wykazała wyraźny trend wzrostowy zarówno średnich temperatur, jak i liczby fal upałów oraz nocy tropikalnych, ze szczytem w 2024 roku – najgorętszym roku w historii pomiarów. W ciągu ostatnich 10 lat region Kalabrii doświadczył nasilenia zjawisk ekstremalnych, w tym częstszych fal upałów i napływów gorącego powietrza z Sahary, które dodatkowo podnoszą temperatury.

Kalabria, jako wąski półwysep o szerokości zaledwie 32 km w najwęższym miejscu (przesmyk Katanzaro), jest szczególnie narażona na wpływ klimatu śródziemnomorskiego. Morze Śródziemne, jako jeden z największych na świecie półzamkniętych zbiorników wodnych, wzmacnia transport mas powietrza i trendy ocieplenia, co czyni ten region jednym z najbardziej podatnych na zmiany klimatyczne w Europie.

Badacze zidentyfikowali także charakterystyczne wzorce poprzedzające wystąpienie przypadków – większość z nich była poprzedzona dniami charakteryzującymi się liniowymi, przeważnie dodatnimi trendami temperaturowymi. Analiza 10-dniowych okresów przed każdym zdarzeniem wykazała, że średnie temperatury wykazywały statystycznie istotne regresje liniowe w 43,75% przypadków, a 5-dniowe średnie kroczące – w 57,82% przypadków.

Co powinni wiedzieć lekarze przepisujący karbamazepinę i jej pochodne?

Wyniki tego badania mają istotne znaczenie praktyczne dla neurologów, szczególnie pracujących w regionach o wysokiej wrażliwości klimatycznej. Po pierwsze, regionalna wrażliwość klimatyczna powinna być uznana za nowy istotny czynnik przy wyborze leków przeciwpadaczkowych i konsultowaniu pacjentów. U osób mieszkających w obszarach narażonych na ekstremalne zjawiska pogodowe, takich jak Kalabria, należy rozważyć alternatywne leki o mniejszym ryzyku hiponatremii.

Po drugie, konieczne jest intensywniejsze monitorowanie stężenia sodu u pacjentów przyjmujących CBZ, OXC lub ESL, szczególnie w okresach fal upałów i nocy tropikalnych. Monitorowanie zmiennych klimatycznych, które jest już powszechną praktyką w meteorologii, może służyć jako efektywny system wczesnego ostrzegania dla pracowników służby zdrowia i pacjentów.

Szczególną uwagę należy zwrócić na pacjentów starszych (każdy dodatkowy rok życia zwiększa ryzyko o 7%) oraz osoby przyjmujące OXC lub ESL (ponad czterokrotnie wyższe ryzyko w porównaniu z CBZ). U tych grup zaleca się częstsze kontrole elektrolitów, szczególnie w miesiącach letnich i podczas prognozowanych fal upałów.

Edukacja pacjentów powinna obejmować informacje o objawach hiponatremii (dezorientacja, zaburzenia zachowania, ataksja, zwiększona częstość napadów) oraz zalecenia dotyczące odpowiedniego nawodnienia i unikania nadmiernej ekspozycji na wysokie temperatury. Pacjenci powinni być świadomi, że nawet niewielkie obniżenie stężenia sodu może wywołać objawy w warunkach ekstremalnych temperatur.

Jakie są ograniczenia tego badania?

Autorzy szczerze wskazują na kilka istotnych ograniczeń swojej pracy. Przede wszystkim, mała liczebność grupy przypadków (n=17) ogranicza moc statystyczną analiz i możliwość wykrycia subtelniejszych zależności. Badanie jednoośrodkowe z jednego regionu geograficznego utrudnia uogólnienie wyników na inne obszary o odmiennych warunkach klimatycznych.

Rozwój objawowej hiponatremii jest zjawiskiem złożonym i wieloczynnikowym, więc hospitalizacje nie mogą być wyjaśnione wyłącznie zmiennymi klimatycznymi. Inne czynniki, takie jak spożycie sodu i wody, przestrzeganie specyficznych diet związanych z współistniejącymi chorobami (np. dieta niskosodowa przy nadciśnieniu), dostęp do klimatyzacji czy wielolekowość (7 z 17 przypadków przyjmowało ARB, inhibitory ACE lub PPI) mogły mieć znaczący wpływ.

Badacze wykluczyli z analizy 59 pacjentów (37,11% pierwotnej grupy) z powodu braku udokumentowanych pomiarów stężenia sodu w 2024 roku, co mogło wprowadzić błąd selekcji. Nie uwzględniono również pacjentów, którzy mogli zgłosić się do innych ośrodków w Kalabrii, ani osób z bezobjawową hiponatremią, które nie wymagały interwencji medycznej.

Szczególnie istotne jest pominięcie pacjentów z padaczkami rozwojowymi i encefalopatycznymi, którzy mogą nie być w stanie wyrazić swoich objawów i dlatego rzadziej trafiają do szpitala, mimo że stanowią szczególnie wrażliwą grupę. Z tych wszystkich powodów autorzy podkreślają, że ich obserwacje mogą reprezentować jedynie “wierzchołek góry lodowej”, a rzeczywiste obciążenie jatrogenną hiponatremią może być znacznie wyższe.

Czy zmiany klimatyczne powinny wpływać na wybór leków przeciwpadaczkowych?

To pionierskie badanie dostarcza empirycznych dowodów na związek między ekstremalnymi zjawiskami klimatycznymi a ryzykiem objawowej hiponatremii u pacjentów z padaczką leczonych karbamazepiną lub jej pochodnymi. Fale upałów i noce tropikalne – zjawiska, które będą coraz częstsze w kontekście zmian klimatycznych – zwiększają niemal pięciokrotnie ryzyko hospitalizacji z tego powodu. Wyniki wskazują, że regionalna wrażliwość klimatyczna powinna być uwzględniana przy wyborze terapii przeciwpadaczkowej, szczególnie u pacjentów starszych i mieszkających w obszarach podatnych na ekstremalne warunki pogodowe. Badanie stanowi rzadki przykład interdyscyplinarnej współpracy między neurologami a specjalistami od klimatu, ilustrując wartość takich partnerstw w kontekście narastających wyzwań związanych ze zmianami klimatycznymi. Autorzy podkreślają pilną potrzebę dalszych badań w tym obszarze oraz wdrożenia strategii zapobiegawczych, takich jak zwiększone monitorowanie elektrolitów w okresach ekstremalnych temperatur, edukacja pacjentów i uwzględnienie dostępu do klimatyzacji jako czynnika modyfikującego ryzyko.